Лечение и помощь при ВИЧ/СПИДе. Клинические протоколы для европейского региона ВОЗ (Европа, ВОЗ, 2007)

2.3. Потребление наркотиков.

Заместительная терапия опиоидами не является противопоказанием для лечения вирусных гепатитов.

Вопрос о лечении ВГВ-инфекции у ПИН должен решаться индивидуально (см. Протокол 5 «ВИЧ/СПИД у потребителей инъекционных наркотиков: лечение и помощь»).

Таким пациентам необходима комплексная психологическая и социальная поддержка.

2.4. Другие сопутствующие заболевания и состояния.

При сборе анамнеза обращают особое внимание на заболевания и состояния, которые могут способствовать прогрессированию поражения печени. Определяют наличие других вирусных заболеваний печени, туберкулеза (ТБ) (см. Протокол 4 «Туберкулез и ВИЧ-инфекция: тактика ведения пациентов с сочетанной инфекцией») и беременности. При хронической ВГВ-инфекции, особенно у ПИН, проводят определение серологических маркеров инфекции, вызванной вирусом гепатита D (ВГО). Если на фоне лечения ВГВ-инфекции активность АлАТ остается повышенной, к антиретровирусным препаратам (АРВ-препаратам) можно добавить пегилированный интерферон (ПЕГ-ИНФ), но эффективность и переносимость такой комбинации при гепатите В у ВИЧ-инфицированных не установлена (25).

3. Оценка риска и диагностика ВИЧ-инфекции у пациентов с ВГВ-инфекцией.

Всем пациентам с ВГВ-инфекцией предлагают пройти тестирование на ВИЧ и соответствующее консультирование, поскольку пути передачи ВИЧ и ВГВ совпадают, а ВИЧ-инфекция ускоряет прогрессирование гепатита В. Врач должен объяснить пациенту причины, по которым ему предлагают это исследование, и подчеркнуть его важность для выбора правильной тактики лечения. Однако пациент имеет право отказаться от тестирования на ВИЧ.

Первичная оценка ВИЧ-статуса должна включать:

дотестовое консультирование;

серологические тесты для определения антител к ВИЧ (обычно иммуноферментный анализ (ИФА) и/или экспресс-тесты) с последующим подтверждением положительного результата методом иммуноблоттинга;

послетестовое консультирование, независимо от его результата, включающее рекомендации по снижению поведенческого риска передачи ВИЧ.

Определение тактики ведения пациентов с коинфекцией ВГВ/ВИЧ требует углубленного клинического обследования. Более подробная информация представлена в Протоколе 1 «Обследование и антиретровирусная терапия у взрослых и подростков».

III. Ведение пациентов с коинфекцией ВГВ/ВИЧ

По результатам клинического и лабораторного исследований пациентов можно разделить на три группы:

1. лечение гепатита В или ВИЧ-инфекции не требуется;

2. нужно лечить только гепатит В;

3. нужно лечить только ВИЧ-инфекцию или оба заболевания.

Основной вопрос при лечении пациентов с коинфекцией ВГВ/ВИЧ - когда начинать лечение каждого из заболеваний. При принятии решения основываются на анализе следующих параметров:

концентрация ДНК ВГВ;

тяжесть заболевания печени;

число лимфоцитов CD4 и показания к APT;

противопоказания.

Лечение ВГВ-инфекции, независимо от числа лимфоцитов CD4, показано при наличии признаков активного заболевания печени (высокая активность АлАТ, высокая концентрация ДНК ВГВ в сыворотке крови, наличие некровоспалительных изменений или фиброза по данным биопсии печени).

1. Пациенты с коинфекцией ВГВ/ВИЧ, которые не нуждаются в лечении.

Лечение не требуется при наличии следующих условий:

число лимфоцитов CD4 >350/мкл;

легкая или не прогрессирующая форма гепатита В (ДНК ВГВ <20 000 МЕ/мл при наличии HBeAg или ДНК ВГВ <2000 МЕ/мл в отсутствие HBeAg; активность АлАТ в норме; отсутствие тяжелого поражения печени по данным биопсии).

Поскольку неотложное лечение не требуется, ограничиваются тщательным наблюдением, включающим:

определение числа лимфоцитов CD4 каждые 3-6 месяцев;

клиническое обследование для исключения симптомов ВИЧ-инфекции каждые 3-6 месяцев;

при неактивной ВГВ-инфекции - определение активности АлАТ каждые 6 месяцев (реактивация гепатита возможна даже после многолетней ремиссии), а также определение уровня а-фетопротеина или УЗИ печени для исключения ГКК.

при наличии HBeAg, повышенной активности АлАТ и компенсированной функции печени - наблюдение в течение 3-6 месяцев перед началом лечения, поскольку возможна спонтанная сероконверсия по HBeAg.

2. Пациенты с коинфекцией ВГВ/ВИЧ, которые нуждаются в лечении только гепатита В.

Лечение только гепатита В у пациентов с коинфекцией ВГВ/ВИЧ показано в следующих случаях:

число лимфоцитов CD4 >350/мкл;

концентрация ДНК ВГВ >20 000 МЕ/мл при наличии HBeAg или ДНК ВГВ >2000 МЕ/мл в отсутствие HBeAg;

клинические проявления цирроза печени при определяемой концентрации ДНК ВГВ (>200 МЕ/мл);

гистологические признаки активного гепатита [оценка по системе METAVIR >А2 (активность) или >F2 (фиброз)] либо постоянно повышенная активность АлАТ в отсутствие других причин ее повышения.

2.1. Препараты для лечения гепатита В у ВИЧ-инфицированных пациентов, которым не требуется APT (дозы и схемы).

Широкомасштабных рандомизированных контролируемых испытаний эффективности лечения гепатита В у пациентов с коинфекцией ВГВ/ВИЧ не проводилось. Рекомендации по лечению и наблюдению должны основываться на имеющемся опыте и на данных о лечении пациентов с ВГВ-моноинфекцией.

Для лечения гепатита В рекомендуется использовать три препарата - ПЕГ-ИНФ α-2а, стандартный ИНФ α-2а или α-2b, а также адефовир.

2.1.1. ИНФ и ПЕГ-ИНФ.

Показано, что применение ИНФ наиболее эффективно при наличии у пациента HBeAg, активности АлАТ, более чем в 2 раза превышающей верхнюю границу нормы, и низкой концентрации ДНК ВГВ. ПЕГ-ИНФ становится стандартным препаратом для лечения гепатита В и является препаратом выбора у пациентов с указанными выше характеристиками и числом лимфоцитов CD4 >500/мкл.

Дозы и режим введения ПЕГ-ИНФ α-2а (26):

180 мкг в неделю в течение 48 недель, независимо от наличия или отсутствия HBeAg и антител к нему.

Дозы и режим введения ИНФ α-2а или а-2b (26):

При наличии HBeAg - подкожное введение 10 млн ME 3 раза в неделю или 5 млн ME ежедневно в течение 4-6 месяцев;

В отсутствие HBeAg - те же дозы в течение 12 месяцев.

Противопоказания.

Абсолютные:

беременность и кормление грудью;

декомпенсированное заболевание печени (в связи с повышением риска тромбоцитопении, смерти от печеночной недостаточности или сепсиса);

психическое расстройство в отсутствие лечения;

выраженная лейкопения или тромбоцитопения;

нестабильная стенокардия, сахарный диабет или артериальная гипертония;

заболевание, сопровождающееся судорогами, в отсутствие лечения.

Относительные:

аутоиммунные заболевания (например, псориаз, ревматоидный артрит);

депрессия или психические заболевания в анамнезе.

2.1.2. Адефовир.

При использовании адефовира (нуклеотидный аналог) наблюдается быстрое и эффективное подавление репликации ДНК ВГВ. При небольшой продолжительности лечения устойчивость к адефовиру наблюдается очень редко (3% через 2 года). Однако недавно показано, что после 5 лет монотерапии адефовиром частота устойчивости возросла до 28% (27).

Адефовир назначают по 10 мг внутрь 1 раз в сутки (28).

Оптимальная продолжительность монотерапии не установлена.

Рекомендуется продолжать лечение адефовиром не менее 12 месяцев.

Дозу адефовира необходимо подбирать с учетом клиренса креатинина:

при клиренсе креатинина 20-49 мл/мин, препарат назначают по 10 мг 1 раз в 2 суток;

при клиренсе креатинина 10-19 мл/мин, препарат назначают по 10 мг 1 раз в 3 суток;

пациентам на гемодиализе препарат назначают по 10 мг 1 раз в неделю после гемодиализа.

Противопоказаниями к лечению адефовиром являются беременность и нефротоксичность препарата.

2.2. Алгоритмы диагностики и лечения хронического гепатита B y ВИЧ-инфицированных пациентов, которым не требуется APT.

2.2.1. Алгоритм 1.

Этот подход основан на определении ДНК ВГВ (при отсутствии клинических признаков цирроза печени) (см.рис. 3.)

Рис. 3. Алгоритм 1

^а Неинвазивные маркеры: FibroTest (сывороточные маркеры), FibroScan (метод визуализации).

^б ПЕГ-ИНФ или адефовир являются препаратами выбора у пациентов с коинфекцией ВГВ/ВИЧ, не нуждающихся в APT. Если ПЕГ-ИНФ, ИНФ или адефовир недоступны, у пациентов с числом CD4 350-500/мкл можно рассмотреть начало APT.

^в Преждевременное начало APT может приводить к появлению побочных эффектов и развитию устойчивости ВИЧ к тенофовиру или ламивудину; это может создавать проблемы при проведении APT в будущем.

2.2.2. Алгоритм 2.

Второй подход основан на клинической оценке и применим, в первую очередь, в медицинских учреждениях, где нет возможности определить ДНК ВГВ. Этот подход позволяет выявить пациентов с коинфекцией ВГВ/ВИЧ, нуждающихся в лечении гепатита В, у которых решение о начале лечения можно принять без определения концентрации ДНК ВГВ (например, пациенты с циррозом печени, а также пациенты без клинических признаков цирроза, но с повышенной активностью АлАТ и наличием HBeAg). Однако при подозрении на хронический гепатит В (HBeAg отсутствует, но активность АлАТ в 2 раза и более превышает верхнюю границу нормы), пациентов следует направлять в специализированные центры для определения концентрации ДНК ВГВ и проведения соответствующего лечения.

Рис. 4. Алгоритм 2

^а ПЕГ-ИНФ или адефовир являются препаратами выбора у пациентов с коинфекцией ВГВ/ВИЧ, не нуждающихся в APT. Если ПЕГ-ИНФ, ИНФ или адефовир недоступны, у пациентов с числом CD4 350-500/мкл можно рассмотреть начало APT.

^б Преждевременное начало APT может приводить к появлению побочных эффектов и развитию устойчивости ВИЧ к тенофовиру или ламивудину; это может создавать проблемы при проведении APT в будущем.

^в Если HBeAg не обнаружен, дальнейшую диагностику проводят в соответствии с алгоритмом 1.

2.2.3. Тактика лечения пациентов с коинфекцией ВГВ/ВИЧ при декомпенсированном циррозе печени (29).

При декомпенсированном циррозе печени лечение должно быть длительным, скорее всего, пожизненным, поскольку усиление репликации вируса после прекращения лечения может привести к быстрому клиническому ухудшению.

Адефовир безопасен при декомпенсированном циррозе печени, и его применение часто сопровождается заметным клиническим улучшением. Однако длительное (в течение 5 лет) применение адефовира в 28% случаев приводит к развитию устойчивости к препарату у пациентов с моноинфекцией ВГВ. В связи с этим во время лечения этим препаратом рекомендуется каждые 6 месяцев определять концентрацию ДНК ВГВ, чтобы вовремя выявить развитие устойчивости. Если концентрация ДНК ВГВ возросла более чем в 10 раз, следует провести генотипирование. ИФН при декомпенсированном циррозе печени противопоказан из-за плохой переносимости препарата.

3. Пациенты с коинфекцией ВГВ/ВИЧ, которые нуждаются в лечении только ВИЧ-инфекции или обоих заболеваний.

Для таких пациентов схемы лечения выбирают с учетом того, что некоторые АРВ-препараты, например, ламивудин и тенофовир, активны как в отношении ВГВ, так и в отношении ВИЧ (30-32).

3.1. Рекомендации по лечению гепатита В.

3.1.1. Пациенты с числом лимфоцитов CD4 200-350/мкл и клиническими симптомами ВИЧ-инфекции.

Решение о лечении ВГВ-инфекции у таких пациентов основывается в основном на концентрации ДНК ВГВ.

При наличии HBeAg и концентрации ДНК ВГВ >20 000 МЕ/мл или при отсутствии HBeAg и концентрации ДНК ВГВ >2000 МЕ/мл, в схему APT включают два препарата с двойной активностью (против ВГВ и ВИЧ).

При низкой концентрации ДНК ВГВ включение в схему APT двух препаратов с двойной активностью необязательно, но очень желательно, поскольку в ближайшее время все равно может возникнуть необходимость перехода на другие препараты при обострении гепатита на фоне APT.

3.1.2. Пациенты с числом лимфоцитов CD4 <200/мкл.

Если число лимфоцитов CD4 <200/мкл, высок риск тяжелого обострения гепатита В (вплоть до летального исхода) вследствие развития воспалительного синдрома восстановления иммунитета на фоне APT. В этом случае, независимо от показаний к лечению гепатита В, схема APT должна включать два препарата с двойной активностью, что снижает риск реактивации ВГВ.

3.1.3. ВИЧ-инфицированные пациенты с клиническими проявлениями цирроза печени.

Клинически выраженный цирроз печени является абсолютным показанием к лечению.

Пороговое значение ДНК ВГВ для начала лечения гепатита В ниже, чем у пациентов без цирроза (>200 МЕ/мл, то есть как только начинает определяться).

При компенсированном циррозе печени не существует противопоказаний к применению каких-либо препаратов.

При декомпенсированном циррозе печени показано паллиативное лечение.

У пациентов с циррозом необходимо периодически проводить клиническое обследование, исследование функции печени и определение концентрации препаратов в сыворотке.

Может потребоваться коррекция доз АРВ-препаратов, которые метаболизируются в печени. Если это невозможно, необходимо избегать назначения диданозина и ставудина и

тщательно наблюдать за пациентами, получающими схемы с ингибиторами протеазы (ИП). Рекомендации по подбору доз АРВ-препаратов у пациентов с ТСЗП представлены в протоколе 6 «Гепатит С и ВИЧ-инфекция: тактика ведения пациентов с сочетанной инфекцией».

3.2. Рекомендации по лечению ВИЧ-инфекции.

3.2.1. Начало высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ).

APT у пациентов с коинфекцией ВГВ/ВИЧ начинают в соответствии с современными рекомендациями, разработанными для пациентов с моноинфекцией ВИЧ (см. табл. 5). Более подробная информация представлена в Протоколе 1 «Обследование и антиретровирусная терапия у взрослых и подростков».

Таблица 5. Рекомендации по началу ВААРТ у пациентов с коинфекцией ВГВ/ВИЧ

3.2.2. Схемы ВААРТ первого ряда.

Таблица 6. Схемы ВААРТ первого ряда для пациентов с коинфекцией ВГВ/ВИЧ

^а Если тенофовир недоступен, в схему обязательно включают ламивудин.

^б Эффективность эмтрицитабина и ламивудина одинакова. Существует комбинированный препарат с фиксированной дозой, включающий эмтрицитабин и тенофовир (33, 34).

^в При компенсированной функции печени и тщательном наблюдении эфавиренз можно заменить невирапином. Необходимо избегать назначения невирапина при числе лимфоцитов CD4 >250/мкл у женщин и >400/мкл у мужчин.

3.2.3. Схемы ВААРТ второго ряда.

Таблица 7. Схемы ВААРТ второго ряда для пациентов с коинфекцией ВГВ/ВИЧ

^а Если зидовудин не использовался в схеме 1 -го ряда, ставудин можно рассматривать как препарат выбора в схеме APT 2-го ряда.

^б Недавно проведенные исследования подтвердили эффективность комбинации лопинавира/ритонавира с эфавирензом (35).

3.3. Пациенты с коинфекцией ВГВ/ВИЧ, инфицированные устойчивыми к ламивудину штаммами ВГВ.

У пациентов с коинфекцией ВИЧ/ВГВ устойчивость к ламивудину развивается быстрее даже при назначении препарата в высоких дозах (300 мг/сут). После 2 и 4 лет лечения она наблюдается почти у 50 и 90% больных соответственно (36, 37).

При подозрении на устойчивость к ламивудину проводят соответствующие лабораторные исследования (38, 39). Если это невозможно, устойчивость диагностируют по росту концентрации ДНК ВГВ в крови (более чем в 10 раз при соблюдении режима лечения). При выявлении устойчивости ламивудин заменяют тенофовиром (40-42).

Тенофовир обязательно включают в схему ВААРТ при обнаружении устойчивости к ламивудину.

4. Наблюдение и оценка эффективности лечения у пациентов с коинфекцией ВГВ/ВИЧ.

4.1. Критерии эффективности лечения гепатита В.

Лечение считается эффективным, если достигается:

устойчивая нормализация уровня АлAT;

стойкое подавление репликации ДНК ВГВ [снижение концентрации, по крайней мере, в 10 раз через 3 месяца лечения и до неопределяемых значений (<200 МЕ/мл) в последующем] (43);

устойчивая сероконверсия по HBeAg у пациентов, у которых он изначально определялся. У пациентов с ВИЧ-инфекцией и при лечении нуклеотидными или нуклеозидными ингибиторами обратной транскриптазы (НИОТ) это явление наблюдается очень редко.

4.1.1. Мониторинг концентрации ДНК ВГВ.

(См. табл. 8). Следует также отметить, что:

При наличии HBeAg и концентрации ДНК ВГВ <20 000 МЕ/мл, а также в отсутствие HBeAg и при концентрации ДНК ВГВ <2000 МЕ/мл определение ДНК ВГВ необходимо проводить 1 раз в 6 месяцев.

Во время лечения (включая назначение АРВ-препаратов с двойной активностью) начальным ответом считается снижение концентрации ДНК ВГВ, по крайней мере, в 10 раз в течение первых 1-3 месяцев. Затем концентрацию ДНК ВГВ определяют 1 раз в 3 месяца или, если это невозможно, по крайней мере, 1 раз в 6 месяцев.

Если концентрация ДНК ВГВ возросла в 10 раз и более при соблюдении пациентом режима лечения, следует заподозрить развитие устойчивости. По возможности наличие устойчивости подтверждают соответствующими исследованиями.

Таблица 8. Наблюдение во время лечения

4.1.2. Мониторинг активности АлАТ.

Если до начала лечения активность АлАТ была в пределах нормы, ее еще раз определяют через месяц, а затем каждые 3 месяца во время лечения. Если лечение не проводят, исследование повторяют 1 раз в 3-6 месяцев.

У пациентов, получающих ИП и/или ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ), уровень АлАТ и аспартатаминотрансферазы (AcAT) в сыворотке определяют ежемесячно в первые 3 месяца после начала любой новой схемы APT. Затем исследование проводят каждые 3 месяца, чтобы вовремя диагностировать проявления гепатотоксичности препаратов.

4.2. Мониторинг и оценка эффективности APT у пациентов с коинфекцией ВГВ/ВИЧ.

Каждые 3-6 месяцев определяют число лимфоцитов CD4.

По возможности, 1 раз в 6 месяцев определяют концентрацию рибонуклеиновой кислоты (РНК) ВИЧ в крови (вирусная нагрузка).

Более подробная информация представлена в Протоколе 1 «Обследование и антиретровирусная терапия у взрослых и подростков».

4.3. Мониторинг приверженности лечению.

Консультирование помогает избежать перерывов в лечении гепатита В.

Пациенты должны знать о побочных действиях назначенных им лекарственных средств и обращаться к врачу при появлении первых симптомов токсичности.

Если пациент не знает, как проявляются побочные эффекты препаратов, которые он получает, то он может не сообщить о них врачу. Это снижает приверженность лечению и его эффективность, а также повышает риск развития лекарственной устойчивости.

Более подробная информация представлена в Протоколе 1 «Обследование и антиретровирусная терапия у взрослых и подростков».

4.4. Тактика при проявлениях гепатотоксичности.

Все медицинские работники должны знать, какими побочными эффектами обладают назначенные пациенту препараты, для того чтобы вовремя выявить и устранить их.

Гепатотоксичность - важный побочный эффект APT, который может повышать заболеваемость и смертность у пациентов с коинфекцией ВГВ/ВИЧ. Тактика при проявлениях гепатотоксичности зависит главным образом от ее клинических проявлений, тяжести и патогенеза.

4.4.1. Синдром восстановления иммунитета у пациентов с коинфекцией ВГВ/ВИЧ.

Поражение печени при хроническом гепатите В является в большой степени иммуноопосредованным. Иммунодефицит, обусловленный ВИЧ-инфекцией, ослабляет воспалительную реакцию в ткани печени у пациентов с коинфекцией ВГВ/ВИЧ. Подавление репликации ВИЧ на фоне APT проявляется синдромом восстановления иммунитета. При этом в первые недели лечения возможно обострение гепатита. Как правило, это происходит у пациентов с очень низким числом лимфоцитов CD4 и/или очень высокой концентрацией РНК ВИЧ до начала лечения (44). Для профилактики реактивации ВГВ-инфекции в схему APT включают препараты с двойной активностью (против ВГВ и ВИЧ) (см. выше).

4.4.2. Гепатотоксичность, связанная с приемом лекарственных препаратов.

Проявления гепатотоксичности могут также наблюдаться у пациентов, принимающих некоторые НИОТ, особенно зидовудин, ставудин и диданозин. Использование этих препаратов может приводить к развитию мелкокапельной жировой дистрофии печени с молочнокислым ацидозом (в исключительных случаях). Это очень тяжелое осложнение, характеризующееся высокой смертностью. При молочнокислом ацидозе необходимо немедленно отменить гепатотоксичные АРВ-препараты и назначить другие, обладающие другим профилем токсичности.

Частота случаев выраженной гепатотоксичности (3-4 степень), ассоциированной с ННИОТ, сравнительно низкая, но может значительно возрастать у пациентов с коинфекцией ВГВ или ВГС (45, 46).

Основные проявления токсичности невирапина - гепатотоксичность и реакция гиперчувствительности (сыпь). Эти проявления могут быть тяжелыми и угрожать жизни. В целом, побочные эффекты при применении невирапина встречаются редко, причем у женщин в 3-7 раз чаще, чем у мужчин (47).

У пациентов с числом лимфоцитов CD4 >250/мкл риск тяжелого гепатотоксического действия невирапина в 10 раз выше, чем у пациентов с CD4 <250/мкл.

Гепатотоксичность и кожные реакции чаще всего наблюдаются в первые 6 недель лечения невирапином; назначение препарата в течение этого периода в половинной дозе заметно снижает риск побочных действий.

У ВИЧ-инфицированных пациентов, получающих ИП, довольно часто (в 2-8,5% случаев) наблюдается повышение активности АлАТ и Ac AT (48, 49).

У пациентов с коинфекцией ВГВ/ВИЧ наблюдался более высокий риск развития лекарственного гепатита и более высокий риск тяжелого поражения печени, чем у пациентов с сопутствующими заболеваниями печени другой этиологии.

При отсутствии других сопутствующих факторов тактика лечения зависит главным образом от тяжести гепатотоксичности (см. табл. 9).

Таблица 9. Стандартизированная шкала гепатотоксичности (50)

При тяжелой гепатотоксичности рекомендуется перейти к другой, более безопасной схеме APT.

При легкой или умеренной гепатотоксичности (1-2 степень) можно продолжать лечение по той же схеме, но внимательно следить за активностью печеночных ферментов.

4.4.3. Гепатотоксичность противотуберкулезных препаратов при хронической ВГВ-инфекции (51, 52).

Частота проявлений гепатотоксичности противотуберкулезных препаратов гораздо выше у пациентов с коинфекцией ВГВ или ВГС (59%), чем в отсутствие коинфекции этими вирусами (24%) (52).

Гепатотоксичными являются такие часто применяющиеся противотуберкулезные препараты, как изониазид, рифампицин, пиразинамид.

Наибольшей гепатотоксичностью обладают пиразинамид и изониазид, поэтому необходимо избегать назначения этих препаратов пациентам с туберкулезом и сопутствующими хроническими заболеваниями печени.

Снижать дозу противотуберкулезных препаратов при печеночной недостаточности не требуется.

При декомпенсированном заболевании печени не назначают рифампицин.

У больных молниеносным гепатитом можно применять стрептомицин, этамбутол и препараты резерва, например, фторхинолоны. Перед этим необходимо проконсультироваться с фтизиатром.

При нарушении функции печени можно назначать противотуберкулезные препараты с менее выраженной гепатотоксичностью (рифабутин, амикацин, офлоксацин, левофлоксацин). В таких особых случаях перед началом лечения необходимо проконсультироваться с опытным фтизиатром.

Гепатотоксичность проявляется в первые 2 месяца лечения противотуберкулезными препаратами, поэтому в этот период нужно внимательно следить за показателями функции печени.

IV. Минимальный перечень данных

рекомендованных для сбора в медицинских учреждениях

Предложенный минимум данных, которые должны быть собраны, важен для оценки доступности и эффективности услуг. Эти данные помогут организаторам здравоохранения в принятии решений об улучшении и расширении услуг для всех тех, кто в них нуждается.

В каждом медицинском учреждении необходимо на регулярной основе (например, раз в месяц, квартал или полугодие) собирать следующие данные:

Число ВИЧ-инфицированных пациентов, обратившихся в учреждение (при дальнейших расчетах эта цифра будет использоваться как знаменатель по отношению к данным, указанным ниже);

число ВИЧ-инфицированных пациентов с коинфекцией ВГВ (обнаружен HBsAg);

число ВИЧ-инфицированных пациентов с активным гепатитом В;

число ВИЧ-инфицированных пациентов с активным гепатитом В, получающих:

ВААРТ с ламивудином и/или тенофовиром;

ВААРТ без ламивудина и/или тенофовира;

препараты для лечения только гепатита В (например ИНФ или адефовир);

число ВИЧ-инфицированных пациентов, вакцинированных против гепатита В;

число умерших пациентов с коинфекцией ВГВ/ВИЧ с указанием причины смерти (например, поражение печени; смерть, связанная с ВИЧ-инфекцией; смерть, не связанная с ВИЧ-инфекцией, например несчастный случай, отравление наркотиками, суицид).

Библиография

1. Custer В et. al. Global epidemiology of hepatitis В virus. Journal of Clinical Gastroenterology, 2004, 38(10 Suppl):S158-S 168.

2. World Health Organization. Hepatitis B. Geneva, WHO, 2002 (http://www.who.int/csr/disease/hepatitis/ HepatitisB_whocdscsrlyo2002_2.pdf, accessed 29 March 2006).

3. Fung SK, Lok AS. Hepatitis В virus genotypes: do they play a role in the outcome of HBV infection? Hepatology, 2004, 40(4):790-792.

4. Thio C. Hepatitis В in the HIV-infected patient: epidemiology, natural history and treatment. Seminars in Liver Disease, 2003, 23:125-136.

5. Alter MJ. Epidemiology of viral hepatitis and HIV coinfection. Journal of Hepatology, 2006, 44, Suppl 1:S6-S9.

6. Konopnicki D et. al. Hepatitis В and HIV: prevalence, AIDS progression, response to highly active anti-retroviral therapy and increased mortality in the EuroSIDA cohort. AIDS, 2005, 19(6): 593-601.

7. Niederau К et. al. Long-term follow-up of HBeAg-positive patients treated with interferon alfa for chronic hepatitis B. The New England Journal of Medicine, 1996, 334:1422-1427.

8. Conjeevaram HS, Suk-Fong Lok A. Management of chronic hepatitis B. Journal of Hepatology, 2003, 38:S90-S103.

9. Thio CL et. al. HIV-1, hepatitis В virus, and risk of liver-related mortality in the Multicenter Cohort Study (MACS). The Lancet, 2002, 360(9349): 1921-1926.

10. Puoti M et. al. Hepatocellular carcinoma in HIV-infected patients: epidemiological features, clinical presentation and outcome. AIDS, 2004, 18(17):2285-2293.

11. Levine OS et. al. Seroepidemiology of hepatitis В virus in a population of injecting drug users; association with drug injection patterns. American Journal of Epidemiology, 1995, 142(3):331-341.

12. Pugh RNH et. al. Preoperative assessment of patients with liver disease. British Journal of Surgery, 1973, 60:646-649.

13. Torbenson M, Thomas DL. Occult hepatitis B. The Lancet Infectious Diseases, 2002, 2(8):478-486.

14. Lok AS, McMahon BJ. Chronic hepatitis B. Hepatology, 2001, 34(6): 1225-1241.

15. Bonino F, Brunetto MR. Chronic hepatitis В e antigen (HBeAg) negative, anti-HBe positive hepatitis B: an overview. Journal of Hepatology, 2003, 39(Suppl. 1):S 160-163.

16. Wildur K, Sidhur K. Beta blocker prophylaxis for patients with variceal haemorrhage. Journal of Clinical Gastroenterology, 2005, 39(5):435^140.

17. Bedossa P, Poynard T, METAVIR Comparative Group. Inte- and intra-observer variation in the assessment of liver biopsy of chronic hepatitis C. Hepatology, 1994, 20:15-20.

18. Simmonds et. al. Epidemiological, clinical and therapeutic associations of hepatitis С types in western European patients. Journal of Hepatology, 1996, 24(5): 517-524.

19. Myers R et. al. Prediction of liver histological lesions with biochemical markers in patients with chronic hepatitis B. Journal of Hepatology, 2003, 39:222-230.

20. Sandrin L et. al. Transient elastography: a new non-invasive method for assessment of hepatic fibrosis. Ultrasound in Medicine & Biology, 2003, 29:1705-1713.

21. De Ledinghen V et. al. Diagnosis of hepatic fibrosis and cirrhosis by transient elastography in HIV/hepatitis С virus-coinfected patients. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndrome, 2006, 41(2).

22. Nunes D et. al. HIV infection does not affect the performance of non-invasive markers of fibrosis for the diagnosis of hepatitis С virus-related liver disease. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndrome, 2005, 40(5).

23. Hassan MM et. al. Risk factors for hepatocellular carcinoma: synergism of alcohol with viral hepatitis and diabetes mellitus. Hepatology, 2002, 36:1206-1213.

24. Lucas GM et. al. Longitudinal assessment of the effects of drug and alcohol abuse on HIV-1 outcomes treatment in an urban clinic. AIDS, 2002, 16:767-774.

25. Ferenci P, Formann E, Romeo R. Successful treatment of chronic hepatitis D with a short course of pe-ginterferon alfa-2a. American Journal of Gastroenterology, 2005, 100(7): 1626-1627.

26. Cooksley W. Treatment with interferons (including pegylated interferons) in patients with chronic hepatitis B. Seminars in Liver Disease, 2004, 24(Suppl. l):45-53.

27. S Hadziyannis et. al. Long-term adefovir dipivoxil treatment induces regression of liver fibrosis in patients with HBeAg-negative chronic hepatitis B: results after 5 years of therapy. Paper to the American

Association for the Study of Liver Diseases, 11-15 November, 2005, San Francisco, California. Poster Number LB14.

28. Marcellin P et. al. Adefovir dipivoxil for the treatment of hepatitis В е antigen-positive chronic hepatitis B. The New England Journal of Medicine, 2003, 348:808-816.

29. Soriano V et. al. Care of patients with chronic hepatitis В and HIV coinfection: recommendations from an HIV-HBV international panel. AIDS, 2005, 19(3):221-240.

30. Bani-Sadr F et. al. Ninety-six week efficacy of combination therapy with lamivudine and tenofovir in patients coinfected with HIV-1 and wild type hepatitis В virus. Clinical Infectious Diseases, 2004, 39:1062-1064.

31. Dore G et. al. Efficacy of tenofovir disoproxil fumarate in antiretroviral therapy-naive and experienced patients coinfected with HIV-1 and hepatitis В virus. Journal of Infectious Diseases, 2004, 189:1185-1192.

32. Nelson M, Portsmouth S, Stebbing J. An open-label study of tenofovir in HIV-1 and hepatitis В virus coinfected individuals. AIDS, 2003, 17:F7-F10.

33. Gish R et. al. Dose range study of pharmacokinetics, safety and preliminary antiviral activity of em-tricitabine in adults with hepatitis В virus infection. Antimicrobial Agents and Chemotherapy, 2002, 46:1734-1740.

34. Bang L, Scott L. Emtricitabine. Drugs, 2003, 63:2413-2424.

35. Allavena С et. al. Efficacy and tolerability of a nucleoside reverse transcriptase inhibitor-sparing combination of lopinavir/ritonavir and efavirenz in HIV-1 infected patients. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndrome, 2005, 39(3):300-306.

36. Bessesen M et. al. Chronic active hepatitis В exacerbations in HIV-infected patients following development of resistance to or withdrawal of lamivudine. Clinical Infectious Diseases, 1999, 28:1032-1035.

37. Benhamou Y et. al. Long-term incidence of hepatitis В virus resistance to lamivudine in HIV-infected patients. Hepatology, 1999,30:1302-1306.

38. Liaw YF Impact of YMDD mutations during lamivudine therapy in patients with chronic hepatitis B. Antimicrobial Agents and Chemotherapy, 2001, 12 Suppl 1:67-71.

39. Liaw YF. Management of YMDD mutations during lamivudine therapy in patients with chronic hepatitis B. Journal of Gastroenterology and Hepatology, 2002, 17 Suppl 3:S333-S337.

40. Lada О et. al. In vitro susceptibility of lamivudine-resistant hepatitis В virus to adefovir and tenofovir. Antiviral Therapy, 2004, 9:353-363.

41. Nunez M et. al. Activity of tenofovir on hepatitis В virus replication in HIV-coinfected patients failing or partially responding to lamivudine. AIDS, 2002, 16:2352-2354.

42. Schildgen О et. al. Successful therapy of hepatitis В with tenofovir in HIV-infected patients failing previous adefovir and lamivudine treatment. AIDS, 2004, 18 (17): 2325-2327.

43. Mommeja-Marin H et. al. Serum HBV-DNA as a marker of efficacy during therapy for chronic hepatitis В infection: analysis and review of the literature. Hepatology, 2003, 37:1309-1319.

44. Drake A, Mijch A, Sasadeusz J. Immune reconstitution hepatitis in HIV and hepatitis В coinfection, despite lamivudine therapy as part of HAART. Clinical Infectious Diseases, 2004, 39:129-132.

45. Dieterich DT et. al. Drug-induced liver injury associated with the use of non-nucleoside reverse-transcrip-tase inhibitors. Clinical Infectious Diseases, 2004, 38 Suppl 2:S80-S89.

46. Martinez E et. al. Hepatotoxicity in HIV-infected patients receiving nevirapine-containing antiretro viral therapy. AIDS 2001, 15:1261-1268.

47. Sulkowski MS et. al. Hepatotoxicity associated with nevirapine or efavirenz-containing antiretro viral therapy: role of hepatitis С and В infections. Hepatology, 2002, 35(1): 182-189.

48. Sulkowski MS. Hepatotoxicity associated with antiretroviral therapy containing HIV-1 protease inhibitors. Seminars in Liver Disease, 2003, 23(2): 183-194.

49. Sulkowski MS et. al. Hepatotoxicity associated with antiretroviral therapy in adults infected with human immunodeficiency virus and the role of hepatitis С or В virus infection. JAMA, 2000, 283(l):74-80.

50. Pol S, Lebray P, Vallet-Pichard A. HIV infection and hepatic enzyme abnormalities: intricacies of the pathogenic mechanisms. Clinical Infectious Diseases, 2004, 38 Suppl 2:S65-S72.

51. Aaron L et. al. Tuberculosis in HIV-infected patients: a comprehensive review. Clinical Microbiology and Infection, 2004, 10(5):388-398.

52. Pan L et. al. Effect of anti-tuberculosis therapy on liver function of pulmonary tuberculosis patients infected with hepatitis В virus. World Journal of Gastroenterology, 2005, 11(16):2518-2521.

8. Профилактика гепатитов А, В, С и воздействия

других гепатотоксических факторов у людей, живущих с ВИЧ

Клинический протокол для европейского региона ВОЗ

Содержание

I. Стратегии профилактики.

1. Вакцинация против гепатитов В и А.

1.1. Гепатит В.

1.2. Гепатит А.

2. Профилактика передачи вирусов гепатита от матери ребенку.

2.1. Профилактика передачи ВГВ.

2.2. Профилактика передачи ВГС.

3. Профилактика и снижение риска инфицирования.

3.1. Безопасное сексуальное поведение.

3.2. Снижение вреда, связанного с потреблением инъекционных наркотиков.